学员健康信息表
苏州工业园区青少年活动中心学员健康信息表
2021年花季寒假社团
学员姓名: 所报社团班级:
就读学校、年级、班级: 联系电话:
亲爱的学员及家长:
您好!为防控新冠肺炎,保障健康安全,请您如实在下面的调查选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“√”,日期和体温照实填写,此表在开班当天交中心。
1.本人是否是新冠肺炎的确诊或疑似患者? □是 □否
2.本人是否是新冠肺炎患者的密切接触者? □是 □否
3.14天内有无高、中风险地区旅居史: □有 □无
4.14天内是否接触过来自高、中风险地区人员:□是 □否
5.14天内是否从境外回国或来华: □是 □否
6.14天内是否接触过回国或来华的人员: □是 □否
7.14天内体温是否正常: □是 □否
日期 | 1月15日 | 1月16日 | 1月17日 | 1月18日 | 1月19日 | 1月20日 | 1月21日 | 1月22日 | 1月23日 | 1月24日 | 1月25日 | 1月26日 | 1月27日 | 1月28日 |
体温 |
本人做好必要的防护及消毒工作,养成良好的个人卫生、防护习惯,随身携带口罩,勤洗手、勤通风,不去人员密集的场所,不参加聚集性的活动,避免近距离接触任何有发热、流感症状的患者,身体不适及时就医并及时告知社团老师。
特别提醒:根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定,如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合学校开展调查等处置措施的,将承担相应法律责任。
我已知晓并确认上述内容!
学员签名: 学员家长签字:
年 月 日 年 月 日
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