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通知公告

学员健康信息表

来源: 发布时间:2021-01-27 00:00:00 浏览次数: 【字体:

苏州工业园区青少年活动中心学员健康信息表

2021年花季寒假社团

学员姓名:                                所报社团班级:

就读学校、年级、班级:                    联系电话:

亲爱的学员及家长:

您好!为防控新冠肺炎,保障健康安全,请您如实在下面的调查选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“√”,日期和体温照实填写,此表在开班当天交中心。

1.本人是否是新冠肺炎的确诊或疑似患者?  □是   □否

2.本人是否是新冠肺炎患者的密切接触者?  □是   □否

3.14天内有无高、中风险地区旅居史:  □有   □无

4.14天内是否接触过来自高、中风险地区人员:□是  □否

5.14天内是否从境外回国或来华:  □是  □否

6.14天内是否接触过回国或来华的人员:  □是  □否

    7.14天内体温是否正常:  □是  □否

日期

1月15日

1月16日

1月17日

1月18日

1月19日

1月20日

1月21日

1月22日

1月23日

1月24日

1月25日

1月26日

1月27日

1月28日

体温















本人做好必要的防护及消毒工作,养成良好的个人卫生、防护习惯,随身携带口罩,勤洗手、勤通风,不去人员密集的场所,不参加聚集性的活动,避免近距离接触任何有发热、流感症状的患者,身体不适及时就医并及时告知社团老师。

特别提醒:根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定,如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合学校开展调查等处置措施的,将承担相应法律责任。

我已知晓并确认上述内容!

 

学员签名:                          学员家长签字:

   年      月      日                       年      月      日



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2021学员健康信息表(花季版).docx


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